Gesellschaft fŁr Informatik e.V.

Lecture Notes in Informatics


INFORMATIK 2009 - Im Focus das Leben P-154, 1198-1212 (2008).

Gesellschaft f√ľr Informatik, Bonn
2008


Editors

Stefan Fischer, Erik Maehle, R√ľdiger Reischuk (eds.)


Copyright © Gesellschaft f√ľr Informatik, Bonn

Contents

AMICA - Optimierung des Versorgungs- und Behandlungsmanagements von COPD-Patienten

Nicole Groß , Tom Zentek , Christophe Kunze , Asarnusch Rashid , Wilhelm Stork , Harald Korb , Luis Felipe Crespo Foix , Daniel Sanchez Morillo and Antonio Leon

Abstract


AMICA ist ein Projekt im Rahmen des europ√§ischen AAL Joint Programmes \?ICT based solutions for Prevention and Management of Chronic Conditions of Elderly People‚Äú mit einer Laufzeit von 3 Jahren. Ziel des Projekts ist die Entwicklung und Verbesserung eines telemedizinischen Disease Management Systems zur Langzeitanwendung bei Patienten, die unter der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD leiden. Wohlbekannte Defizite liegen bei derzeitigen Systemen in der fehlenden oder unzureichenden Aufkl√§rung der Patienten √ľber ihre Erkrankung, einer geringen Therapieadh√§renz und einer unzureichenden Individualisierung und Hochwertigkeit der Versorgungsund Pflegeprozesse. Auch stellt das Erkennen und Vorbeugen von Krankheitssch√ľben (Exazerbationen) eine wesentliche Herausforderung dar. Auf Basis von innovativen Monitoring-Technologien, multifunktioneller Sensorik, IT- und Telemedizin-gest√ľtzten Feedbackmechanismen, sowie teils monet√§ren teils nichtmonet√§ren Motivationsstrategien fokussiert AMICA auf eine Optimierung bestehender COPD-Versorgungsund Pflegeprozesse durch die Entwicklung von L√∂sungskonzepten zu benannten Defiziten. Teilziele sind die Erreichung einer erh√∂hten Therapieadh√§renz, einer verbesserten Lebensqualit√§t der Erkrankten, einer Entlastung pflegender Angeh√∂riger und einer Reduktion sozio√∂konomischer Kosten. Die Patienten werden zur Eigenverantwortung motiviert und im Selbstmanagement unterst√ľtzt. Zudem wird eine verbesserte medizinische Versorgung und Therapieeinstellung durch Fr√ľherkennung von Exazerbationen angestrebt. Patientienindividuelle Anforderungen sowie Anforderungen zur geplanten Integration der Disease Management L√∂sung auf dem europ√§ischen Markt m√ľssen hierbei ber√ľcksichtigt werden. AMICA - Autonomy, Motivation \& Individual Self-Management for COPD patients (http://www.amica-aal.com) ist ein Projekt, das aus dem AAL Joint Program ‚ÄúICT based solutions for Prevention and Management of Chronic Conditions of Elderly People‚ÄĚ hervorgegangen ist. Das Projekt mit Projektstart im 1. Quartal 2009 erstreckt sich √ľber eine Laufzeit von 3 Jahren und involviert europ√§ische Forschungsund Industriepartner aus Deutschland, Spanien und Griechenland. Im Fokus des Projekts steht die Optimierung des Versorgungsund Behandlungsmanagements von Patienten, die unter der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD leiden. Abbildung 1 AMICA - Projektlogo Nach Vorstellung der Projektmotivation und -ziele werden im Folgenden Defizite und Handlungsbedarf in Bezug auf derzeitige COPD-Prozesse und -Handlungsstr√§nge offengelegt, Herausforderungen, die sich aus einer angestrebten europ√§ischen Markteinf√ľhrung ergeben, analysiert und potentielle L√∂sungsans√§tze vorgestellt. 2 Motivation COPD ist eine meist durch langj√§hrigen Nikotinkonsum verursachte Lungenerkrankung, an der in Europa etwa 4-10\% der erwachsenen Bev√∂lkerung leiden [LO08]. Es handelt sich bei COPD um eine Erkrankung, die meist erstmalig bei √ľber 50-J√§hrigen diagnostiziert wird und dann schubweise fortschreitet bis hin zum Tod. Typische Symptome der Erkrankung sind Atemnot, chronischer Husten und Auswurf. [WH08a]. Mit Anzahl der Krankheitssch√ľbe, der sog. Exazerbationen, nehmen auch die Komplikationen der Erkrankung zu. Dies √§u√üert sich in einer allgemeinen Verschlechterung des Gesundheitszustands einhergehend mit einer Reduktion von Leistungsf√§higkeit, erh√∂htem Pflegebedarf und zunehmenden Einbu√üen hinsichtlich der Lebensqualit√§t. Eine zus√§tzliche Belastung stellen systematische Folgeerkrankungen dar, die mit COPD einhergehen wie z.B. kardiovaskul√§re Erkrankungen, Myopathien, Osteoporose, Depression und Tumorleiden [KO08]. Derzeit ist COPD die weltweit vierth√§ufigste Todesursache. Nach der Weltgesundheitsorganisation WHO wird die Anzahl der COPD Erkrankten in den n√§chsten 10 Jahren um mehr als 30\% ansteigen, wenn sich keine Ver√§nderungen im Versorgungsund Risikomanagement der Erkrankung ergeben. So wird erwartet, dass COPD im Jahr 2030 die dritth√§ufigste Todesursache weltweit sein wird [WH08b]. Das Versorgungsund Pflegemanagement von COPD-Patienten bedarf eines hochwertigen und individuell angepassten Disease Management Prozesses. Derzeit existieren wohlbekannte Probleme hinsichtlich des Disease Managements von COPD- Patienten, die sich sowohl negativ auf den Krankheitsverlauf als auch auf die Kosten des Pflegeprozesses von an COPD Erkrankten auswirken [KE07]. Diese Probleme liegen insbesondere in einer fehlenden oder unzureichenden Aufkl√§rung der Patienten √ľber ihre Erkrankung, einer geringen Therapieadh√§renz und Defiziten im Erkennen von Fr√ľhsymptomen von Exazerbationen. Exazerbationen sind die Hauptursache f√ľr Krankenhauseinweisungen und damit auch gr√∂√üter Kostenfaktor bei COPD-Patienten. Krankenhauseinweisungen und -aufenthalte sind ihrerseits f√ľr rund 1/4 der COPD- Gesamtkosten verantwortlich [VO07]. Hier besteht deutliches Einsparpotential durch zuverl√§ssiges Fr√ľherkennen und Vorbeugen von Exazerbationen sowie effektiver Motivation der Patienten zur Eigenverantwortung und Therapietreue. Kapitel 5 \?Ausarbeitung optimierter L√∂sungsans√§tze durch AMICA` wird auf diese Faktoren detaillierter eingehen. 3 Projektziele Ziel des Projekts AMICA ist es, existierende COPD Versorgungsund Behandlungsprozesse zu analysieren, innovative und optimierte Versorgungsmodelle auf Basis von mikrosystemtechnischer Sensorik, Informationsund Kommunikationstechnologien zu entwickeln sowie darauf aufbauende Dienstleistungsund Refinanzierungsmodelle zu entwerfen und zu evaluieren. Mit Partnern aus Medizin, Medizintechnik und -informationstechnik, Sozio-Technik, Mikrosystemtechnik und √Ėkonomie wird die gesamte Behandlungskette von COPD-Patienten phasenund schnittstellen√ľbergreifend auf Optimierungspotential hin untersucht. Beim Optimierungsprozess werden vier Projektschwerpunkte gesetzt, die in Abbildung 2 gelistet sind. Disease Management Social Interaction \& Medical Care \& Gesundheitstourismus AMICA Technische Motivation \& Medizinische Innovationen \& Selbstmanagement Abbildung 2 AMICA - Projektschwerpunkte Folgende Einzelziele sind dabei zu erreichen: - Die Vermeidung von Krankenhauseinweisungen bzw. Verk√ľrzung der Krankenhausverweildauer ist ein gro√ües Ziel von AMICA. Dies soll erreicht werden durch Pr√§vention und Fr√ľherkennung von Exazerbationen unterst√ľtzt durch ein multifunktionelles Monitoringsystem zur Aufzeichnung und signalanalytischen Verarbeitung von Herzund Atmungsparametern sowie k√∂rperlicher Aktivit√§t. - Die Erzeugung ansprechender und leicht zu bedienender Benutzerschnittstellen zur Erh√∂hung von Therapieadh√§renz und Motivation zum Selbstmanagement der Erkrankung stellt eine weitere Zielsetzung dar. Hierbei werden intelligente und teils telemedizinbasierte ICT-L√∂sungen zum Einsatz kommen, welche eine gr√∂√ütm√∂gliche Mobilit√§t und Unabh√§ngigkeit der AMICA-Nutzer erlauben werden. Die Endanwender werden bereits fr√ľh in die Konzeptionierungsund Entwicklungsarbeiten von AMICA mit einbezogen, um eine bestm√∂gliche Akzeptanz erreichen zu k√∂nnen. - AMICA schafft aktiv Anreize und Motivation zur Therapieadh√§renz und zum Selbstmanagement der Erkrankung. Hierbei kommen sowohl medizinischtechnische als auch sozio-psychologische Komponenten zum Einsatz. Pr√§ventive Ma√ünahmen gegen das Fortschreiten der Erkrankung sind hier essenziell. Geplant sind insbesondere akktive Feedbacksysteme, u.a. in Form eines Patiententagebuchs, zur regelm√§√üigen und objektiven R√ľckmeldung √ľber den aktuellen Gesundheitszustand als Appell und gleichzeitige Motivation an die Eigenverantwortung des Patienten. Auch monet√§re Anreizmechanismen in Form von Bonussystem und die F√∂rderung von Reisen in f√ľr COPD klimatisch und therapeutisch positive Regionen sind geplant. - Neben motivationsund anreizgetriebenen Ans√§tzen zur Verbesserung von Therapieadh√§renz gilt es auch, die Bereitschaft des Patienten zur Therapie durch Stabilisierung und soweit m√∂glich Verbesserung des aktuellem Gesundheitszustands und Krankheitsverlaufs zu unterst√ľtzen. Da es sich bei COPD um eine chronische, nicht-heilbare Erkrankung handelt, spielt nicht zuletzt das pers√∂nliche Einsch√§tzen der aktuellen Befindlichkeit eine wesentliche Rolle. Die Erh√∂hung von Lebensqualit√§t, Lebenserwartung und Erhalt der Selbstst√§ndigkeit von COPD-Patienten sind zentrale Zielsetzungen im Projekt AMICA. Eine Integration der erarbeiteten Disease Management L√∂sung auf dem europ√§ischen Markt wird Teil des Projektvorhabens sein. Ansatzpunkt sind hier die Analyse von Chancen und Risiken in nationalen Service-, Gesch√§ftsund Anreizmodellen sowie die Analyse von Integrationsm√∂glichkeiten neuer Versorgungsprozesse im europ√§ischen Gesundheitsmanagement. Durch phasenund schnittstellen√ľbergreifende Analyseans√§tze werden Optimierunspotenziale in der Behandlungskette von COPD-Patienten identifiziert und L√∂sungen f√ľr neue Behandlungsstrategien entworfen und realisiert. 4 Methodik zur Entwicklung verbesserter Versorgungsmodelle im europ√§ischen COPD Disease Management Die Basis des AMICA Vorhabens bildet die Entwicklung verbesserter Versorgungsmodelle zum COPD Management gekoppelt mit individuellen Monitoringtechnologien sowie Anreizund Feedbackmechanismen f√ľr COPD- Erkrankte. Das Vorgehen bei der Entwicklung innovativer und optimierter Versorgungsprozesse ist in Abbildung 3 veranschaulicht. Akteure identifizieren Behandlungsabl√§ufe strukturieren Behandlungsprozess Behandlungsprozesse modellieren Behandlungsprozesse verifizieren Analysepunkte identifizieren Vergleichbarkeit sicherstellen Leistungsindikatoren Behandlungsmodelle verfeinern Behandlungsmodelle verifizieren Behandlungen protokollieren Leistungsindikatoren verifizieren Analysepunkte Analysepunkte verifizieren Behandlungssimulation vorbereiten Behandlungsmodelle verfeinern Behandlungs- Behandlungssimulation durchf√ľhren prozessbewertung Optimierungseffekte festhalten Wirtschaftlichkeitsanalyse Abbildung 3 Methode zur Analyse von Behandlungsund Anreizmodellen Nach allgemeiner Betrachtung der COPD-Behandlungsprozesse werden spezifische Schwerpunkte und einzelne Handlungsstr√§nge isoliert begutachtet. 5 Ausarbeitung verbesserter L√∂sungsans√§tze durch AMICA Im Folgenden werden am Beispiel einzelner Handlungsstr√§nge und Systemkomponenten AMICA-L√∂sungsans√§tze pr√§sentiert und veranschaulichen. 5.1 Benutzerzentriertes Design Eine benutzerzentrierte Entwicklung hinsichtlich Nutzen (Utility) und Bedienbarkeit (Usability) ist unerl√§sslich, um eine sp√§tere Akzeptanz der Projektl√∂sungen beim Endanwender zu erzielen [GE08]. Hinsichtlich der Benutzerschnittstelle stellen sich u.a. Herausforderungen bzgl. Sinnesansprechung (z.B. Text und / oder Sprachausgabe), Farbauswahl, Schriftgr√∂√üe und -art, Men√ľ- und Optionsauswahl. Die Benutzer werden bereits von Anfang an bei AMICA in die Modellierung von Versorgungsprozessen und die Entwicklung von Benutzerschnittstellen mit einbezogen, um eine Optimierung aller benutzerbezogenen Parameter zu erreichen. Evaluierungen sind bereits in fr√ľhen Projektphasen geplant. Somit gilt es, Interviews mit Patienten, √Ąrzten, Pflegepersonal, Angeh√∂rigen und Selbsthilfegruppen zu f√ľhren und existierende Internetforen zu durchforsten. Dies ist Voraussetzung f√ľr eine hohe Nutzerfreundlichkeit und Akzeptanz beim Endanwender sowie f√ľr eine angestrebte, m√∂glichst hohe Therapieadh√§renz. 5.2 AMICA - Sensorund Kommunikationskomponenten zum individualisierten COPD-Selbstmanagement Die technische L√∂sung f√ľr das AMICA Disease Management beinhaltet standardm√§√üig eine AMICA-Basisstation als pers√∂nlichen Gesundheitsassistenten zur Nutzung im h√§uslichen Umfeld (vgl. Abbildung 4). direkte Kommunikation Telemed. COPD- Service- Patient center COPD- Daten- Management austausch AMICA- Basisstation Abbildung 4 AMICA-Basiskonzept Die Basisstation beinhaltet neben des in Abschnitt 5.3 beschriebenen Patiententagebuchs zum t√§glichen Gesundheitsmanagement die M√∂glichkeit der Integration von Vitalsensoren zur objektiven Beurteilung des Gesundheitszustands. Auf Basis eines im Rahmen des Projekts entwickelten multifunktionalen und einfach anzuwendenden Sensors in Verbindung mit modernsten signalanalytischen Algorithmen soll die Zahl der notwendigen Sensoren jedoch m√∂glichst gering gehalten werden. Informationen √ľber Atemfrequenz, Atmungsund Lungenger√§usche, sowie der Herzfrequenz k√∂nnen aus dem entwickelten Sensor gewonnen und ausgewertet werden. F√ľr eine zuverl√§ssige Beurteilung des t√§glichen Gesundheitszustands wird somit die Nutzung nur dieses einzigen Sensors notwendig sein. Die Integration weiterer Messsensoren (wie z.B. Pulsoximeter zur Messung der arteriellen Sauerstoffs√§ttigung oder ein Spirometer zur Messung der Einsekundenkapazit√§t der Lunge FEV1) kann situationsund patientenabh√§ngig vorgenommen, bzw. durch den Arzt instruiert werden. Zudem ist eine regelm√§√üige direkte und pers√∂nliche Kommunikation zwischen Patient und telemedizinsichem Servicecenter vorgesehen. Dieser Kommunikationsweg dient u.a. der Beurteilung des subjektiven Befindens des Patienten, sowie F√∂rderung der Therapieadh√§renz. 5.3 Patientenmanagementplattform und Patiententagebuch Zur Verwaltung, Verarbeitung und Einsicht gemessener Vitaldaten, aktueller Gesundheitszust√§nde und -entwicklungen, sowie zur Unterst√ľtzung von Therapie und Therapieadh√§renz wird im Rahmen des Projekts ein Patientenbzw. Gesundheitstagebuch und Therapiemanagementsystem in die AMICA-Basisstation implementiert. Hierbei wurden zu Beginn des Projektes zahlreiche funktionalen Anforderungen identifiziert, denen das Tagebuch und Management gen√ľgen muss. Zur Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustands stellen sich zwei Anforderungen: 1. Eine M√∂glichkeit zur Ermittlung der subjektiven Befindlichkeit des Patienten sollte nicht √ľber die Kommunikation mit dem Telemedizinischen Servicecenter, sondern auch durch die Basisstation √ľber das Patiententagebuch m√∂glich sein. Die Basis zur Beurteilung der subjektiven Befindlichkeit zum aktuellen Zeitpunkt und im Zeitverlauf bildet ein Fragenkatalog. Die Fragen werden sensibilisiert auf die Beurteilung des Gesundheitszustands selbst sowie die Fr√ľherkennung von Depressionen. 2. √úber das Patiententagebuch wird die Fr√ľherkennung m√∂glicher Exazerbationen koordiniert. Anhand der ermittelten Vitalinformationen und Informationen √ľber die Gesundheitsfragen m√ľssen kritische Gesundheitszust√§nde so fr√ľh wie m√∂glich erkannt werden und ein situationsabh√§ngiges Feedback eingeleitet werden. Hierzu werden insbesondere negative Entwicklungen des Gesundheitszustands im Zeitverlauf beachtet und im Hinblick auf eine m√∂gliche bevorstehende Exazerbation hin ausgewertet. Eine Klassifizierung der Exazerbationsschwere wird nach anerkannten medizinischen Kriterien vorgenommen. Ein Tagebuch kann zu dem zur Unterst√ľtzung therapeutischer Ma√ünahmen zur Verbesserung von Therapieadh√§renz mit dem Ziel der Verbesserung von Lebensqualit√§t und Lebenserwartung herangezogen werden. Hierf√ľr muss ein Tagebuch folgende Anforderungen erf√ľllen: 1. Neben der Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustands unterst√ľtzt das Patiententagebuch auch die Therapie und das COPD-Selbstmanagement. Durch Aufkl√§rung √ľber die Erkrankung, Krankheitssymptome und Einflussfaktoren wird der richtige Umgang mit der Erkrankung trainiert und ein Appell an die Eigenverantwortung des Patienten geleistet. Vorschl√§ge und Anregungen zum Selbstmanagement der Erkrankungen werden pr√§sentiert (z.B. Sport, gesunde und ausgewogene Ern√§hrung, Rauchentw√∂hnung). Aktive Feedbackund Anreizsysteme unterst√ľtzen den Therapieerfolg. 2. Ziel des Patiententagebuchs ist es zudem, eine Verbesserung der Therapieadh√§renz zu erreichen. Es ist bekannt, dass die Therapieadh√§renz bei COPD-Patienten tendenziell als schlecht zu beurteilen ist [GA99]. Zur Verbesserung der Therapieadh√§renz wird das Patiententagebuch und - management auf drei Ebenen aktiv sein: - Kognitive Ebene: Der Patient muss neben der Aufkl√§rung √ľber die Erkrankung sich bewusst sein √ľber die Existenz der Erkrankung. Die Beschwichtigung und Leugnung des Vorhandenseins der Erkrankung und ihrer Symptome sind h√§ufige Ursache mangelnder Therapieadh√§renz. Das Patiententagebuch wirkt hier adh√§renzf√∂rdernd, indem es dem Patienten seine Rolle als Regelglied auf die eigene Erkrankung vor Augen f√ľhrt. Der Patient wird √ľber seine positiven und negativen Einflussm√∂glichkeiten auf den Krankheitsverlauf informiert. √úber die Beurteilung des Krankheitsverlaufs selbst erh√§lt der Patient ein aktives Feedback zum Erfolg des Therapieverlaufs. - Behavioristische Ebene: Zur Unterst√ľtzung der Raucherentw√∂hnung und dem Weg hin zu einer gesunden Lebensweise werden positive Entwicklungen und Verhaltensweisen des Patienten anerkannt und durch Lob und Anreizsysteme best√§tigt. - Soziale Ebene: Soziale Isolation ist insbesondere bei fortgeschrittenen COPD-Stadien ein ernstzunehmendes Problem. Durch Aufbau und Zugang zu Patientenforen wird der pers√∂nliche Austausch erleichtert und die Organisation zu individuellen Freizeitaktivit√§ten wie z.B. Lungensportgruppen gef√∂rdert. 3. Nicht zuletzt ist auch die Kontrolle und Beurteilung der Therapieadh√§renz eine √ľber das Patiententagebuch m√∂gliche und realisierbare Systemkomponente. Aufschlussreich bew√§hrt hat sich das direkte Erfragen der Therapietreue bzw. - verweigerung (z.B. Medikamenteneinnahme), um Informationen √ľber die individuelle Therapieadh√§renz zu erfahren. Auch liefern die H√§ufigkeit, Regelm√§√üigkeit und Zeitpunkte der Nutzung des Patiententagebuchs eindeutige Informationen √ľber die Konsequenz der Therapieeinhaltung [GA01]. Die Evaluierung eines ersten Prototyps der Patientenmanagementplattform ist zu Ende des ersten Projektjahres geplant. Im Anwenderfokus wird eine Gruppe von etwa 30 COPD-Patienten in fortgeschrittenem Stadium stehen, die bereits mehrfach Exazerbationen erlitten haben. 5.4 Belohnungssysteme und Gesundheitstourismus AMICA motiviert zur Therapietreue sowohl durch monet√§re und nicht-monet√§re als auch intrinsische und extrinsische Motivationsmechanismen. Zum einen ist es die Selbstmotivation und das Erlernen der Eigenverantwortung gegen√ľber des eigenen K√∂rpers, Lebens und Gesundheitszustands. Zum anderen werden √§u√üere Anreize geschaffen, die in Form monet√§rer Bonussysteme und der m√∂glichen Teilnahme an einem Gesundheitstourismusprogramm die Therapiemotivation aufrechterhalten sollen. Der Gesundheitstourismus umfasst dabei die M√∂glichkeit zu Schulungen und (teil-) finanzierten Kuren in therapeutisch positiv wirkende Regionen. T√§glicher Kontakt zu √Ąrzten und Pflegepersonal eines telemedizinischen Servicecenters unterst√ľtzen den Langzeittherapieerfolg sowohl durch fachliche als auch soziale Interaktion mit den COPD-Patienten. 5.5 Verbesserte Therapieadh√§renz durch Erh√∂hung von Lebensqualit√§t und Lebenserwartung Die Therapieadh√§renz von chronisch Erkrankten l√§sst sich positiv beeinflussen durch eine optimierte Therapieeinstellung mit geringen Mengen und in niedriger Frequenz einzunehmender Medikamente, die Akzeptanz des Krankseins selbst durch den Patienten, Aufkl√§rung √ľber die Erkrankung, Kenntnis von Einflussfaktoren auf den Krankheitsverlauf, Bek√§mpfung von sozialer Isolation, Depressionen und partnerschaftlichen Krisen, sowie den Erhalt von Lebensfreude, Wellbeing und Lebensqualit√§t [GA01]. Eine Vielzahl der benannten positiven Einflussfaktoren auf die Therapieadh√§renz werden bereits durch das in Kapitel 5.2 beschriebene Patiententagebuch und die - managementplattform aufgegriffen. Aktuelle Arbeiten im Prozessmanagement besch√§ftigen sich mit der Verbesserung von Therapieadh√§renz durch die Erh√∂hung von Lebensqualit√§t und Lebenserwartung. Hier gibt es eine wechselwirkende Beziehung zwischen Therapieadh√§renz und subjektiv empfundener Lebensqualit√§t. Die Behandlungsbereitschaft eines Patienten ist Voraussetzung f√ľr den langfristigen Erfolg von Disease Management L√∂sungen und Therapieans√§tzen. Neben Wirksamkeit und Vertr√§glichkeit der Medikation spielt insbesondere das subjektive Befinden des Patienten eine zentrale Rolle. Je besser das subjektive Wohlbefinden unter der Therapie, desto geringer ist die Gefahr eines Therapieabbruchs [SA05]. Wenn eine medizinische Behandlung weder eine Heilung noch eine entscheidende Lebensverl√§ngerung versprechen kann, wird die Verbesserung des subjektiven Befindens des chronisch Erkrankten selbst zum eigentlichen und anzustrebenden Therapieziel [RO03]. Umfragen zufolge f√ľhlen sich COPD-Patienten in ihrer Lebensqualit√§t insbesondere negativ beeinflusst durch die Atemnot und die st√§ndige M√ľdigkeit. An dritter Stelle der negativen Einflussfaktoren werden schlafassoziierte Beschwerden von COPD-Patienten benannt [DO08] (siehe Abbildung 5). Abbildung 5 Haupteinflussfaktoren auf die Lebensqualit√§t und Bereitschaft zur Therapiecompliance bei COPD-Patienten Neben den in Abbildung 5 benannten Haupteinfl√ľssen auf die Lebensqualit√§t bei COPD- Patienten wirken sich Faktoren wie reduzierte Mobilit√§t, Verlust der Selbstst√§ndigkeit, Depressionen, Angstzust√§nde und soziale Isolation bedr√ľckend auf das subjektive Wohlbefinden des Erkrankten aus. Auch diese Faktoren stellen Ansatzpunkte optimierter Behandlungsund Versorgungsprozesse dar. 5.6 Untersch√§tzter Risikofaktor: Schlafst√∂rungen bei COPD-Patienten Gesunder und erholsamer Schlaf ist ein Grundbed√ľrfnis des Menschen und Voraussetzung f√ľr den Erhalt von Gesundheit sowie k√∂rperlicher und geistiger Leistungsf√§higkeit [RA96]. Schlafst√∂rungen, wie sie bei COPD h√§ufig sind, k√∂nnen einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf aus√ľben. Auch das Risiko f√ľr Herz- Kreislauf-Erkrankungen steigt bei COPD-Patienten mit Schlafproblemen. Nach der Tucson Epidemiologic Study of Obstructive Airways Disease leidet weit √ľber die H√§lfte der Patienten mit COPD an Insomnie. D.h. die COPD-Erkrankten klagen √ľber Probleme beim Einschlafen, Durchschlafen, Wiedereinschlafen nach Erwachen und einer verk√ľrzten Gesamtschlafzeit. Mit exzessiver Tagesm√ľdigkeit, welche in h√§ufigem Zusammenhang mit Schlafproblemen steht, haben nach eigenen Angaben gut ein Viertel der COPD-Patienten zu k√§mpfen [DO08]. Schlafst√∂rungen √§u√üern sich bei COPD-Patienten insbesondere durch eine Reduktion der Gesamtschlafenszeit und unzureichenden Schlafeffizienz (Insomnie) [FL03] [DO08]. Ebenfalls ist nachgewiesen, dass Patienten mit Insomnie einer gr√∂√üeren Gefahr unterliegen, zuk√ľnftig eine psychiatrische Erkrankung wie Depressionen zu entwickeln. Insomnie stellt somit einen Risikofaktor f√ľr psychiatrische Begleiterkrankungen (Komorbidit√§ten) und damit verbunden eine Verschlechterung der Lebensqualit√§t dar [DO08]. Die Ursachen der Schlafst√∂rungen bei COPD-Patienten sind noch nicht eindeutig gekl√§rt. Zum einen geht man davon aus, dass krankheitsspezifische Ursachen mit einer schlechten Schlafqualit√§t einhergehen und n√§chtliche Weckreaktionen (Arousals) hervorrufen. Als krankheitsspezifische Ursachen bei COPD gelten eine exzessive Schleimproduktion in den Bronchien, Husten, n√§chtliche Atemnot (Dyspnoen) und Absenkungen der arteriellen Sauerstoffs√§ttigung insbesondere w√§hrend des REM- Schlafs. Aber auch sekund√§re Ursachen wie Depressionen, Angstzust√§nde, eingenommene Medikamente und weitere Komorbidit√§ten wirken sich negativ auf den Schlaf des COPD-Patienten aus [DO08]. Schlafprobleme bei COPD-Patienten sind daher im Behandlungsprozess besonders zu beachten und keinesfalls zu vernachl√§ssigen. 5.7 Gefahr n√§chtlicher Desaturationen bei COPD-Patienten Eine ausreichende Versorgung des K√∂rpers und seiner Organe mit Sauerstoff ist lebensnotwendig. Normale Werte der Sauerstoffs√§ttigung im arteriellen Blut SpO2 liegen beim Gesunden oberhalb von 94\% SpO2 [KA04]. W√§hrend des Schlafs kann es zwar zu kurzzeitigen Absenkungen der Sauerstoffs√§ttigung - sprich Desaturationen - aufgrund des schwankenden Atemantriebs w√§hrend der verschiedenen Schlafphasen kommen. Dennoch konnten Studien belegen, dass beim Gesunden trotz atemantriebsbedingter Desaturationen eine ausreichende Sauerstoffversorgung des K√∂rpers im Schlaf quasi ganzzeitlich gegeben ist. Die Dauer potenziell gef√§hrlicher arterieller Sauerstoffs√§ttigungen unterhalb von 90\% SpO2 betrug weniger als 1 Minute im Schlaf. Leidet ein Patient unter COPD in fortgeschrittenen Stadien liegen die SpO2-Werte nachts oft dauerhaft unterhalb von 90\%. Die Abschw√§chung des Atemreizes und Entspannung der Muskulatur insbesondere w√§hrend der Traumschlafphase (REM-Schlaf) bewirken weitere Absenkungen der Sauerstoffs√§ttigung. Eine h√§ufige Komorbidit√§t bei COPD-Patienten ist das Schlafapnoesyndrom mit einer Pr√§valenz von √ľber 10\% bei den √ľber 40 J√§hrigen. Beim Schlafapnoesyndrom kommt es w√§hrend des Schlafes zu einem reduzierten bis g√§nzlich aussetzendem Atemfluss f√ľr mehr als 10 Sekunden, wobei sich diese Events bei Apnoepatienten mehr als f√ľnfmal pro Stunde wiederholen. Tritt die Schlafapnoe isoliert auf, kommt es je nach Dauer des Apnoeereignisses zu einer vor√ľbergehenden Absenkung der arteriellen Sauerstoffs√§ttigung um ca. 4 - 20\%. Die Normwerte der arteriellen Sauerstoffs√§ttigung werden zu Ende der Apnoe durch eine kompensierende beschleunigende Atemfrequenz wieder erreicht [GR06]. Existieren Schlafapnoe und COPD in Kombination, spricht man vom Overlap Syndrom. Schlafapnoen reduzieren die per se n√§chtliche reduzierte arterielle Sauerstoffs√§ttigung der COPD-Patienten in gef√§hrlichem Ma√üe (vgl. Abbildung 6: hier minimaler n√§chtlicher SpO2-Wert w√§hrend Desaturation 71,7\% SpO2). Abbildung 6 n√§chtliche Sauerstoffs√§ttigung eines Overlap Syndrom Patienten Neben dem Verlust von normaler Schlafstruktur und Schlafeffizienz auf Grund n√§chtlicher Arousals, die mit den Absenkungen der arteriellen Sauerstoffs√§ttigung einhergehen, ist bei nicht ad√§quater Therapie mit gesundheitlichen Folgeerkrankungen insbesondere das Herz-Kreislauf-System betreffend zu rechnen. Beispiele typischer Overlap Syndrom Folgeerkrankungen sind n√§chtlicher Bluthochdruck im Lungenkreislauf (pulmonale Hyptertonie), eine dauerhaft erh√∂hte Rechtsherzbelastung und eine nicht selten resultierende Rechtsherzinsuffizienz (Cor pulmonale) [WE08]. Der Allgemeinzustand des Overlap Syndrom Patienten verschlechtert sich im Vergleich zum gew√∂hnlichen COPD-Patienten in beschleunigtem Ma√üe. Das Resultat ist eine verk√ľrzte Lebenserwartung. Hier ist Handlungsbedarf geboten hinsichtlich der Erkennung und ad√§quaten Behandlung schlafassoziierter Atemst√∂rungen und Desaturationen. Zum m√∂glichst langen Erhalt von Gesundheit und Lebensqualit√§t sollte daher standardm√§√üig ein n√§chtliches Screening via Pulsoximeter zum Ausschluss n√§chtlicher Desaturationen bei COPD-Patienten zur Anwendung kommen [FL03]. Eine Option zum einfachen Schlafapnoeund Desaturationsscreening in h√§uslichem Umfeld via Pulsoximetrie l√§sst sich in die AMICA-Basisstation als Teil des Patiententagebuchs implementieren. 6 Metriken zur Evaluierung von verbesserten Behandlungsund Versorgungsprozessen auf dem europ√§ischen Markt Um den Mehrwert neuer Behandlungsund Versorgungsprozesse objektiv bewerten zu k√∂nnen, muss den Anforderungen evidenzbasierter Medizin gen√ľge getragen werden. Der Mehrwert neuer Therapie-, Versorgungs-, Selbstmanagementund Motivationsma√ünahmen muss quantitativ bemessbar sein. Empirisch √ľberpr√ľfbare Messungen u.a. in Feldversuchen sind unerl√§sslich. Die Ausarbeitung von Metriken zur Evaluierung sowohl einzelner L√∂sungsprozessans√§tze als auch des Disease Managements in seiner Gesamtheit sind Teil des Projekts AMICA. Um eine Akzeptanz der Disease Management L√∂sung auf dem europ√§ischen Gesundheitsmarkt zu erreichen, werden nationale und internationale Service-, Gesch√§ftsund Anreizmodelle notwendig. Eine europaweite Analyse und Ausarbeitung von Integrationsm√∂glichkeiten neuer Versorgungsund Behandlungsprozesse ist unabdingbar. Zudem m√ľssen europaweit akzeptierte Standards zur Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustands, Erkennung von Desaturationen, Beurteilung und Definition von Therapieerfolg und Lebensqualit√§t analysiert, bewertet und, wo notwendig, neu aufgestellt werden. Nur auf standardisierter Basis ist eine Akzeptanz der Disease Management L√∂sung auf nations√ľbergreifenden M√§rkten m√∂glich. Durch das Projekt AMICA wird zuk√ľnftig ein verbessertes Behandlungsund Versorgungsmanagement basierend auf nations√ľbergreifenden Standards f√ľr Patienten, die unter COPD leiden, zur Verf√ľgung stehen. Durch die offene, mobile Patientenplattform, kombiniert mit benutzerfreundlichen und ansprechenden Schnittstellen sowie aktiven Feedbackund Anreizsystemen wird das individuelle Selbstmanagement der chronischen Erkrankung COPD unterst√ľtzt. Patientenaufkl√§rung, Motivation zur Eigenverantwortung und M√∂glichkeiten zur Verbesserung der Lebensqualit√§t sollen die Therapieadh√§renz erh√∂hen und sich positiv auf den aktuellen Gesundheitszustand sowie gegen das Fortschreiten der Erkrankung auswirken. Durch den positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf sowie durch die Fr√ľherkennung von Exazerbationen und Pr√§vention von Komorbidit√§ten (z.B. durch n√§chtliche Screenings der arteriellen Sauerstoffs√§ttigung) k√∂nnen Krankenhausaufenthalte in Anzahl und Dauer reduziert werden. Hierdurch entsteht ein gro√ües Einsparpotenzial hinsichtlich der COPD- Gesamtkosten, die zu gut einem Viertel auf Kosten, die auf Krankenhauseinweisungen beruhen, zur√ľckzuf√ľhren sind [VO07]. 8 Ausblick Neben der Verbesserung des Disease Managements von COPD-Patienten ist beabsichtigt, die AMICA-Projektl√∂sungen offen f√ľr die Erweiterung auf andere chronische Erkrankungen zu halten. Somit k√∂nnen individuelles Selbstmanagement, objektive Analyse von Vitalparametern, aktive Feedbackmechanismen gepaart mit den entwickelten Pr√§ventions-, Anreizund Motivationsmodellen zuk√ľnftig auch dazu beitragen, einen Gewinn von Lebensqualit√§t und Gesundheit anderer chronisch Erkrankter zu erreichen. Nicht zuletzt w√§re so auch eine sozio√∂konomische Kostenersparnis z.B. bei Diabetes Mellitus und Herzinsuffizienz m√∂glich. 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Gesellschaft f√ľr Informatik, Bonn
ISBN 978-3-88579-241-3


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